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Dieser Fragebogen dient ausschließlich unserer internen Verwendung. Alle Angaben sind freiwillig. Falls Sie es wünschen, unterstützen wir Sie gerne bei der Suche nach einem geeigneten Arzt/Therapeuten. Zu diesem Zweck ist es sehr hilfreich, wenn Sie uns möglichst genaue Angaben zu Ihrem Krankheitsbild machen können. Die mit "*" gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

Dieser Service ist kostenlos! Alle Daten werden natürlich streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Aus rechtlichen Gründen machen wir Sie darauf aufmerksam, dass Sie bitte die unten aufgeführte Datenschutzerklärung aufmerksam lesen, da wir ansonsten Ihre Daten nicht speichern und verarbeiten können.

Alternativ zum Ausfüllen dieses Online-Formulares können Sie auch diese Druckversion des Formulars ausdrucken, ausfüllen und per Post oder Fax an uns zurücksenden.

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Krankheit / Beschwerde
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Krankheitsbild / Beschwerde
bei Adipositas / Übergewicht bitte zusätzlich angeben:
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Gewicht kg
 
Detaillierte Informationen zur Krankengeschichte
Bitte nutzen Sie dieses Feld, um uns zusätzliche Informationen über Ihr Krankheitsbild zu geben. So zum Beispiel über bestehende Medikationen, durchgeführte Therapien oder Therapieversuche, den Zeitpunkt des Krankheitsbeginns etc. Diese Informationen können bei der Suche nach einem für Sie geeigneten Therapeuten oft sehr nützlich sein!
 
weitere Informationen
Service bitte helfen Sie mir bei der Suche nach einem geeigneten Arzt / Therapeuten in meiner Nähe
Ich habe durch* von Implantat-Akupunktur erfahren
 
Erklärung zum Datenschutz
Datenschutz* Hiermit erkläre ich, dass die von mir in diesem Fragebogen angegebenen Daten zur internen Verwendung bei Lametec Medizintechnik und dem Netzwerk für internationale Implantatakupunktur (Inauris) gespeichert und verwendet werden dürfen. Meine persönlichen Daten werden unter keinen Umständen und zu keinerlei Zwecken an Dritte weitergegeben, es sei denn, meine ausdrückliche Genehmigung hierzu liegt vor (beispielsweise an einen von mir später benannten Arzt / Therapeuten).
 
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